Анализ рассмотренных обращений граждан

Организация защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Белгородской области за 9 месяцев 2025 года

За 9 месяцев 2025 года мероприятия по защите установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прав и законных интересов застрахованных лиц включали:

• рассмотрение обращений;
• представление законных интересов застрахованных лиц при рассмотрении спорных случаев в досудебном и судебном порядках;
• контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав.

Сравнительный анализ обращений за 9 месяцев 2024 - 2025 года

Обращения граждан принимаются в письменной и устной формах, в том числе, по телефону "горячей линии", через платформу обратной связи на портале «Госуслуги» и по электронной системе, с обязательной регистрацией и последующим рассмотрением в установленные законодательством сроки.

Анализ показывает структуру обращений в Фонде и СМО.

За 9 месяцев 2025 года в Фонд и страховые медицинские организации (далее – СМО): филиал АО «МАКС - М» в г. Белгороде и Белгородский филиал ООО «МСК «ИНКО-МЕД» от граждан поступило 17458 обращения (2407 письменных  и  15051 устных), что на 13,9% больше чем за 9 месяцев 2024 года.
Устные обращения составили 86,2 % от общего количества обращений, письменные – 13,8 % (за 9 месяцев 2024 года – 88,2% устных обращений, письменных – 11,7%).  
Из числа поступивших обращений от застрахованных лиц, основное место занимают обращения за разъяснениями – 98,4% (17173) и жалобы – 1,6% (280, из них 192 обоснованных).
Из общего количества обращений в Фонд поступило – 1610 – 9,2%  (9 месяцев 2024 года – 2212 или 14,4%) в СМО – 15848 или 90,8% (9 месяцев 2024 года – 13113 - 85,6%).
В сравнении аналогичным периодом 2024 года общее количество поступивших письменных обращений за 9 месяцев 2025 увеличилось в 1,3 раза, при этом количество жалоб также увеличилось в 1,3 раза. 
Структура обращений, поступивших за 9 месяцев 2024 – 9 месяцев 2025 года в Фонд и СМО, представлена в таблице 1.

Структура обращений застрахованных лиц за 9 месяцев 2024 и 9 месяцев 2025 гг.

Обращения за разъяснениями (консультации) за 9 месяцев 2025 года составили 17173 или 98,4% от общего числа обращений (за 9 месяцев 2024 года - 15093 или 98,5%). Количество обращений граждан за разъяснениями за отчетный период 2025 года увеличилось на 13,8% в сравнении с аналогичным периодом 2024 года.

Структура основных обращений за разъяснениями за 9 месяцев 2024 и 9 месяцев 2025 гг.

В структуре обращений за разъяснениями, как и в предыдущие годы, преобладают следующие виды обращений: об обеспечении выдачи полисов ОМС – 47,2% (9 месяцев 2024 года – 52,9%), по поводу оказания медицинской помощи – 3,5% (9 месяцев 2024 года – 5,7%), о выборе (замене) страховой медицинской организации – 12,6% (9 месяцев 2024 года – 7,2%), о выборе медицинской организации – 5,5% (9 месяцев 2024 года – 4,4%),об организации работы медицинской организации - 4,0% (9 месяцев 2024 года – 3,5%),другие причины обращений за разъяснениями составили 20,8% (9 месяцев 2024 года – 18,1%).
Кроме того, за 9 месяцев 2025 года рассмотрено 1595 первичных обращений (сообщений) граждан в Платформе обратной связи Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг(функций)».

Количество обращений в устной форме, в том числе по телефону «горячей линии» за 9 месяцев 2024 и 2025 гг.

За 9 месяцев 2025 года на «Горячую линию» поступило всего 15 051 устное обращение, из них в ТФ ОМС Белгородской области – 
1 363 обращения (9,1%) и в СМО – 13 688 обращений (90,9%). Если сравнивать с аналогичным периодом 2024 года, то количество устных обращений «всего» за 9 месяцев 2025 года увеличилось на 1 538 (11,4%). 

В том числе за период январь – сентябрь 2025 года было рассмотрено 21 обращение граждан, поступившее в режиме автоответчика во внерабочее время. Все обратившиеся лица удовлетворены рассмотрением их обращений, повторных обращений по ранее задаваемым вопросам не поступало.

Структура устных обращений, поступивших на «Горячую линию» фонда

В структуре обращений за 9 месяцев 2025 года преобладает: 
– другие виды обращений за разъяснениями – 529 (38,8%);
– о выборе/замене СМО – 225 (16,5%);
– о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС – 118 (8,7%);
– об организации работы медицинской организации – 113 (8,3%). 

Количество вопросов, касающихся других видов обращений за разъяснениями, за  9 месяцев 2025 года, в сравнении с аналогичным периодом 2024 года, увеличилось на 134 (33,9%) обращения. В основном застрахованные обращались за консультациями о порядке и сроках оплаты листков нетрудоспособности, идентификации застрахованного в ЕРЗЛ, сроков действия полиса ОМС, готовности выписки о полисе ОМС, коррекции персональных данных (замена паспорта).

Обращения застрахованных граждан по вопросам выбора/замены страховой медицинской организации были в основном связаны с получением полиса ОМС впервые, замены СМО в связи с изменением места жительства. За 9 месяцев 2025 года, по сравнению с таким же периодом 2024 года, количество обращений по вопросам выбора/замены страховой медицинской организации увеличилось на 80 (55,2 %).

Из вопросов, касающихся переоформления полиса ОМС, сдачи полиса ОМС на материальном носителе, приостановления действия полиса ОМС, остаются вопросы дублирования информации о застрахованных лицах в ЕРЗЛ после смены ими персональных данных и переоформления полиса ОМС (смена ФИО, продление полиса иностранным гражданам). Также поступали вопросы о порядке переоформления полиса в связи с изменениями персональных данных, приостановления действия полиса в связи поступлением на военную службу или по личному желанию. Количество обращений касающихся переоформления полиса ОМС, сдачи полиса ОМС на материальном носителе, приостановления действия полиса ОМС снизилось на 814 (87,3%), в сравнении с 9 месяцами 2024 года.

Из вопросов, касающихся организации работы медицинской организации, удельный вес занимают вопросы, связанные с получением талонов для записи к врачу, отсутствием узких специалистов в поликлинике (при этом застрахованного не перенаправляют в другую поликлинику в связи с тем, что врач не знает правил маршрутизации или не хочет выдавать направление и отсылает пациента самостоятельно искать МО и врача), с неэтичным поведением медицинского персонала. Если сравнивать 9 месяцев 2025 года с таким же периодом 2024 года, то количество таких обращений увеличилось на 63 (126,0%). Застрахованным гражданам было предложено обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, в которой они застрахованы, для организации проведения экспертных мероприятий. 

Количество поступивших письменных обращений от застрахованных граждан за 9 месяцев 2025 года составило 2 407 (в том числе: 280 (15,4%) жалобы, из которых 192 (68,6%) – обоснованных), из них в ТФОМС Белгородской области – 247 (10,3%) письменных обращений и в СМО – 2 160 (89,7%). Если сравнивать 9 месяцев 2025 года и 9 месяцев 2024 года, то общее количество поступивших письменных обращений увеличилось на 589 (32,4%), при этом количество жалоб увеличилось на 51 (22,3%). 

Структура обоснованных жалоб за 9 месяцев 2024 и 2025 гг.

За 9 месяцев 2025 года поступило 280 жалоб или 1,6% от общего числа обращений (за 9 месяцев 2024 года – 229 жалоб или 1,5%).
Обоснованные жалобы за отчетный период составили 192 или 66,6% от поступивших жалоб (за 9 месяцев 2024 года – 159 обоснованных жалоб или 69,4%).
По причинам обоснованных жалоб наибольшее количество составило на качество медицинской помощи (94 жалоба или 49,0%), на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой (33 жалоба или 17,3%) и на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах (56 жалобы или 29,2%). 
Наибольшее количество обоснованных жалоб на качество медицинской помощи, поступило на: ОГБУЗ "Старооскольская окружная больница святителя Луки Крымского"-18, ОГБУЗ "Городская поликлиника г. Белгорода"-12, ОГБУЗ "Городская больница №2 г. Белгорода" – 11, ОГБУЗ "Яковлевская ЦРБ" – 10 жалоб.
Показатель обращений граждан по поводу нарушения прав и законных интересов граждан по Белгородской области (обоснованные жалобы в расчете на 100 тысяч населения) за 9 месяцев 2025 года составил 13,3.
Количество обоснованных жалоб по Белгородской области за 9 месяцев 2025 года увеличилось на 20,8% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года (9 месяцев 2025 года – 192; 9 месяцев 2024 года – 159). 
Из рассмотренных спорных случаев удовлетворено в досудебном порядке 192 жалобы. 
За отчетный период сумма возмещения медицинскими организациями ущерба, причиненного застрахованному лицу, в досудебном порядке составила 159 693 рубля. 
В отчётном периоде рассмотрено 15 исков, из них: 10 удовлетворено в судебном порядке, 3 отказано в удовлетворении исков, 2 прекращено дел судами.
На медицинские организации, осуществляющие деятельность в Белгородской области, за 9 месяцев 2025 года поступило 189 обоснованных жалоб или 98,4 % от всех поступивших обоснованных жалоб. Рассмотрено 40 обоснованных жалоб на работу круглосуточных стационаров, 149 на поликлиники, с учетом дневных стационаров. 

Количество обоснованных жалоб в разрезе территорий

Всего 189 обоснованных жалоб на медицинские организации за 9 мес. 2025.

В разрезе территорий лидером по числу обоснованных жалоб являются медицинские организации г. Белгорода – 51 обоснованная жалоба или 27,0% (за 9 месяцев 2024 года – 45 жалоб или 28,0%) и Старооскольского городского округа – 44 обоснованные жалобы или 23,1% от общего количества (за 9 месяцев 2024 года – 40 жалоб или 25,0%).
Из них: по медицинским организациям города Белгорода наибольшее количество поступивших жалоб (51 жалоба) на:

• ОГБУЗ «Городская поликлиника г. Белгорода» - 32 жалобы (16,9%), из них на качество медицинской помощи – 12, на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах – 13, на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС – 5, при проведении профилактических мероприятий-1; на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС-1.
• ОГБУЗ "Городская больница №2 г. Белгорода" – 11 жалоб (5,8%), из них на качество медицинской помощи – 11.
• ООО "Поликлиника Полимедика-Белгород" -6 жалоб (9,0%)

По медицинским организациям Старооскольского городского округа наибольшее количество поступивших жалоб (44 жалобы) на:

• ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя Луки Крымского» - 36 жалоб (19,0%): 18 жалоб на качество медицинской помощи, 4 на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС и 14 на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах;
• ОГБУЗ "Старооскольская окружная детская больница" – 5 жалоб (2,6%) на качество медицинской помощи.

На ОГБУЗ «Белгородская ЦРБ» - 21 жалоба (11,1%), из них на качество медицинской помощи – 4, на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах – 14, на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС – 3.
На ОГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» 16 жалоб (8,5%), из них на качество медицинской помощи – 10, на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС – 1, на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах – 5. 

На медицинские организации областного значения:

• ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» - 4 жалобы или 2,1%, из них: 1 жалоба на организацию работы медицинской организации,1 жалоба на качество медицинской помощи, 1 на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах, 1 на приобретение пациентом лекарственных препаратов во время лечения.  
• ОГБУЗ "Детская областная клиническая больница"- 4 жалобы или 2,1%, из них: 4 жалобы на качество медицинской помощи.

По медицинским организациям Губкинского городского округа наибольшее количество поступивших жалоб (10 жалоб – 5,3%) - на:

• ОГБУЗ "Губкинская ЦРБ"- 9 жалоб или 4,8%, из них: 4 жалобы на качество медицинской помощи, 4 - на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС, 1 жалоба на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах.
• ОГБУЗ "Губкинская городская детская больница"- 1жалоба (0,5 %) на качество медицинской помощи.