Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Структура обязательного медицинского страхования (ОМС) — это цепочка взаимодействия субъектов и участников системы: от страхователей (работодателей или государства) через фонды ОМС (ФОМС и ТФОМС) к страховым медицинским организациям (СМО) и, наконец, к медицинской организации, оказывающей медицинские услуги застрахованным.
Страхователи (работающего населения - работодатель, неработающего населения - орган исполнительной власти субъекта) → ФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области) → ТФОМС (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области) → СМО (страховые медицинские организации:
Филиал АО «МАКС-М» в городе Белгороде и Белгородский филиал ООО «МСК «ИНКО-МЕД»)→ МО (медицинские организации).
Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, которая не предусматривает круглосуточного медицинского наблюдения и оказывается в поликлинике или на дому при вызове медицинского работника.
Скорая медицинская помощь – это медицинская помощь, которая оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
Медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара – это медицинская помощь, которая оказывается в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
Медицинская помощь в условиях дневного стационара – это медицинская помощь, которая оказывается в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
Высокотехнологичная медицинская помощь – это медицинская помощь, которая является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основании достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
О тарифном соглашении в системе ОМС
Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения установлены Приказом Минздрава России от 10.02.2023 года № 44н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».