Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее - Фонд) информирует о том, что в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (ред. от 28.12.2024) (далее – Федеральный закон № 59-ФЗ), начиная с 30.03.2025 года обращение, направленное в форме электронного документа, может быть рассмотрено только после идентификации и (или) аутентификации гражданина (его законного представителя).
Для рассмотрения обращения Вы можете воспользоваться федеральной государственной информационной системой «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», для этого необходимо
на главной странице официального сайта Фонда (www.belfoms.ru) воспользоваться кнопкой «Написать» и пройти идентификацию и (или) аутентификацию гражданина.
Также можно обратиться лично либо через законного представителя на личный прием в Фонд по адресу: г. Белгород, б-р. Народный, 55, каб.101, режим работы: с понедельника по пятницу с 10-00 до 17-00, перерыв с 13-00 до 14-00.
Ответ на обращение будет направлен в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в обращении, либо по адресу (уникальному идентификатору) личного кабинета гражданина на «Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)».
Прямой бесплатный круглосуточный федеральный номер «Горячей линии» Контакт-центра 8-800-302-24-74
Режим работы:
- в режиме работы оператора: с 9-00 до 18-00 по рабочим дням;
- в режиме электронного секретаря: с 18-00 до 9-00 по рабочим,
- в выходные и праздничные дни: круглосуточно.
| АО «МАКС-М» | ООО МСК«ИНКО-МЕД» |
| Тел.: 8 (4722) 32-81-34 Горячая линия: 8 (800) 555-66-03 e-mail: belgorodm@makc.ru |
Тел.: 8 (4722) 20-28-76 Горячая линия: 8 800-100-36-03 e-mail: info@inko-med.ru |
Типовой сценарий ответов на вопросы, поступившие оператору 1-го уровня Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Белгородской области
Чем отличается обязательное медицинское страхование от добровольного?
ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях в рамках программ ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Медицинские организации (МО) несут ответственность за взимание платы с пациента при оказании ему услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования.
Что такое полис ОМС?
Полис обязательного медицинского страхования – это документ, который удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. (ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010г.№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее – Закон). В полисе ОМС указываются персональные сведения о застрахованном лице и страховой медицинской организации, телефон страховой компании, по которому можно связаться со специалистом по защите прав застрахованных граждан.
Существуют следующие виды полиса ОМС:
– на материальном носителе в бумажном формате,
– в виде пластиковой карточки с электронным носителем,
– с 01.12.2022г. в цифровом формате, в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).
На какой срок выдается полис ОМС?
Согласно Правилам ОМС раздел IV, пункты 33-38 полис ОМС формируется без ограничения срока действия гражданам РФ. Иностранным гражданам и лицам без гражданства постоянно проживающим на территории РФ формируется электронный полис со сроком действия до конца текущего календарного года.
Лицам, имеющим право на получения медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», формируется полис со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока пребывания, установленных в разрешающих документах.
Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полис ОМС формируется со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Как оформить полис ОМС?
После 1 декабря 2022 года электронный полис, в том числе переоформленный, может быть выдан по запросу застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса в форме выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе (далее – выписка о полисе), а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций). Выписка о полисе выдается страховой медицинской организацией в день подачи соответствующего запроса.
При рождении ребенка полис формируется автоматически в федеральном едином регистре застрахованных лиц на основе сведений, полученных от органов ЗАГС (обязательное медицинское страхование детей со дня рождения, но не позднее 30 дней со дня государственной регистрации осуществляется страховой медицинской организацией в которой застрахованы их матери или другие законные представители). Родителям (законным представителям) необходимо осуществить выбор страховой медицинской организации, обратившись с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации. Так же подать заявление можно через портал Государственных и муниципальных услуг (функций).
В каких случаях осуществляется переоформление полиса?
Переоформление полиса ОМС осуществляется в следующих случаях:
– изменения фамилии, имени, отчества застрахованного лица
– изменения даты рождения и пола застрахованного лица;
– установления неточностей или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Переоформление полиса осуществляется на основании заявления застрахованного лица или его представителя (в т.ч. законного представителя) о переоформлении полиса при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и документов, подтверждающих изменения.
Что делать, если утерян полис ОМС?
После 1 декабря 2022 года, в случае утери полиса, выдача дубликата на бланке не производится.
Застрахованное лицо (или законный представитель) должно обратиться в страховую медицинскую организацию с заявлением о сдаче (утрате) полиса на материальном носителе.
Получить выписку о полисе ОМС (штриховой код) застрахованное лицо (или законный представитель) может через страховую медицинскую организацию в день обращения. Также можно получить выписку о полисе посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) и сохранить на любой материальный носитель.
Нужно ли брать с собой полис ОМС при выезде за пределы региона проживания?
Согласно Федеральному закону РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС имеет силу на всей территории России. При выезде за пределы обязательно нужно взять с собой полис ОМС на материальном носителе (бумажный, пластиковый или штриховой код, если полис электронный), предварительно проверив его в действующей базе застрахованных лиц на сайте страховой медицинской организации или территориального фонда ОМС.
Куда обращаться, если страховая медицинская организация отказывает в выдаче полиса ОМС?
В соответствии с Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, выбранная вами страховая медицинская организация, обязана выдать полис ОМС. Для урегулирования вопроса необходимо обратиться на горячую линию страховой медицинской организации, в которой Вы хотите получить страхование.
При изменении места жительства нужно ли гражданину менять полис?
Замена полиса ОМС при изменении места постоянной регистрации в пределах одного региона не производится.
Если у Вас произошла смена регистрации или фактического проживания (за пределами региона) Вы можете осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства. Для этого необходимо обратиться к страховщику как лично, так и через представителя по доверенности с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации и включением в единый регистр застрахованных лиц. Так же подать эти 2 заявления можно через портал Государственных муниципальных услуг (функций).
Кто может быть застрахованным по ОМС?
Застрахованными лицами могут быть граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, авторы произведений, в пользу которых выплачиваются вознаграждения, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой: индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 Налогового кодекса Российской Федерации, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой;
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
е.1) граждане, получающие страховые пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, являющиеся опекунами или попечителями, исполняющими свои обязанности возмездно по договору об осуществлении опеки или попечительства, в том числе по договору о приемной семье;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Гражданин Белоруссии оформлен на работу по трудовому договору. Как иностранному гражданину получить полис ОМС?
Полис ОМС могут получить иностранные граждане имеющие :
– вид на жительство в РФ;
– разрешение на временное проживание в РФ;
– удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.
– иностранные граждане стран ЕАЭС, которые официально трудоустроены в РФ.
С 1 января 2017 года иностранные граждане из ЕАЭС (Армении, Беларуси, Казахстана и Кыргызстана), которые официально трудоустроены (по трудовому договору) и легально работают на территории Российской Федерации, могут оформлять полисы обязательного медицинского страхования совершенно бесплатно.
Для получения полиса ОМС необходимо предоставить следующие документы в выбранную страховую медицинскую организацию:
– паспорт иностранного гражданина или иной документ удостоверяющий его личность;
– СНИЛС;
– трудовой договор оформленный с работодателем;
– отрывную часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания или ее копию, с указанием места и срока пребывания.
Имеют ли право служители религиозных организаций на получение полиса ОМС?
Да, имеют. Наравне со всеми гражданами РФ, работники религиозных организаций, священнослужители, а также люди, проживающие на территории культовых зданий (в монастырях), подлежат обязательному медицинскому страхованию. Полисы ОМС этой категории застрахованных лиц оформляются, как и всем остальным гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию, на общих основаниях.
Что нужно делать с полисом, если гражданин перешел на военную службу?
В случае перехода гражданина на военную или приравненную к ней службу он обязан сообщить о необходимости приостановить действие полиса путем подачи заявления о приостановлении действия полиса обратившись лично или через представителя в любую страховую медицинскую организацию или территориальный фонд, либо посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг.
Как осуществляется выдача полисов военнослужащим, сотрудникам полиции, налоговой полиции и уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ?
Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» данная категория работающих граждан не подлежит обязательному медицинскому страхованию, т.е. полис ОМС им не оформляется. Данной категории граждан медицинская помощь, оказанная в плановом порядке, оплачивается за счет бюджетов соответствующих министерств и ведомств, а не за счет средств ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается им на общих основаниях, без требования со стороны МО наличия полиса ОМС. Однако граждане, уволенные с военной службы; члены семей военнослужащих, рабочих и служащих органов ВД, члены семей сотрудников полиции, сотрудников уволенных из органов ВД, в том числе с правом на пенсию; уволенные из налоговой полиции и члены их семей; пенсионеры из числа лиц рядового и начальствующего состава уголовно-исполнительной системы Минюста имеют равные права с другими гражданами на оформление им полисов ОМС.
Имея пластиковый полис на электронном носителе нужно ли застрахованному лицу при обращении за медицинской помощью иметь при себе на бумажном носителе PIN-код к нему?
При обращении за медицинской помощью необходимо иметь при себе бумажный носитель с PIN-кодом к нему.
Какие страховые медицинские организации работают в Белгородской области и есть ли между ними отличия при получении медицинской помощи в МО?
Все страховые медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, имеют договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенные с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС, и обязаны оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Ознакомиться с реестром страховых медицинских организаций можно самостоятельно на сайте территориального фонда ОМС Белгородской области belfoms.ru во вкладке «Справочная информация/Реестр СМО Белгородской области», далее выбрать реестр соответствующего года.
С показателями результативности деятельности СМО осуществляющими деятельность на территории Белгородской области также можно ознакомиться на сайте территориального фонда ОМС Белгородской области belfoms.ru.
В какие медицинские организации можно обратиться за медицинской помощью по полису ОМС?
Ознакомиться с реестром медицинских организаций можно самостоятельно на сайте территориального фонда ОМС Белгородской области belfoms.ru во вкладке «Справочная информация/Реестр МО Белгородской области», далее выбрать реестр соответствующего года.
Как часто можно менять страховую медицинскую организацию?
Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, он вправе осуществить один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации) или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении) путем подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации во вновь выбранную страховую медицинскую организацию либо через портал Госуслуги.
Как узнать номер полиса ОМС и в какой страховой медицинской организации застрахован?
Существует несколько способов:
1) с информацией можно ознакомиться на сайте belfoms.ru во вкладке «Информация для застрахованных»/ «Информация об изготовленных полисах»;
2) обратиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность (паспорт) лично, через законного представителя или по доверенности, оформленной в установленном гражданским законодательством порядке;
3) направить письменный запрос с указанием документа, удостоверяющего личность (паспорт);
4) личный кабинет портала Государственных и муниципальных услуг (функций) в разделе «Документы и данные», далее «Здоровье».
Ответы по оказанию медицинской помощи
Зависит ли объем бесплатной медицинской помощи от того, является ли застрахованный по ОМС гражданин работающим или не работает?
Нет. Граждане, имеющие полис ОМС (застрахованные лица), независимо от категории (работающий, неработающий), имеют равные права на объем оказываемой бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Какие виды медицинской помощи предоставляются бесплатно на территории Белгородской области?
На территории Белгородской области в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи предоставляются:
1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
2. Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, включая проведение мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению населения, диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому, а также в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), лечение зубов.
3. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях стационара:
4. Восстановительное лечение в условиях восстановительных центрах и отделениях и санаторная помощь в детских и специализированных санаториях.
5. Медицинская помощь при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в условиях дневного стационара всех типов.
6. Паллиативная медицинская помощь.
По каким видам и при каких заболеваниях оказывается медицинская помощь за счет средств ОМС?
В рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам оказывается медицинская помощь по следующим видам:
- первичная медико-санитарная медицинская помощь, включая профилактическую помощь (мероприятия по профилактике заболеваний, диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, проведение профилактических осмотров, диспансеризации детей и взрослых в медицинских организациях, входящих в систему ОМС;
- скорая медицинская помощь;
- специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь.
В рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам бесплатно оказывается медицинская помощь при следующих заболеваниях: при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки (за исключением медицинской помощи, оказываемой в специализированных учреждениях здравоохранения), болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях в рамках территориальной программы ОМС оказывается медицинская помощь при осуществлении вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), медицинская реабилитация.
Какие медицинские услуги оплачиваются за счет средств бюджета, а не за счет средств ОМС?
За счет средств бюджета финансируется медицинская помощь, оказанная при:болезнях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, инфекционных заболеваниях в условиях стационара, паллиативная медицинская помощь, плановая госпитализация детей по социальным показаниям, лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении отдельных категорий граждан.
Может ли гражданин получить денежную компенсацию за то, что ни разу в текущем году он не пользовался услугами поликлиники и больницы?
Компенсация гражданам, которые не обращались за медицинской помощью, действующим законодательством по ОМС не предусмотрена. На всех застрахованных граждан в фонды ОМС поступают денежные средства от страховых взносов, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении застрахованных за медицинской помощью. Таким образом, реализуется страховой принцип «здоровый платит за больного».
Организация медицинской помощи
Может ли организация оказывать медицинскую помощь без лицензии?
Нет. Медицинская помощь гражданам оказывается медицинскими организациями, имеющими соответствующую лицензию на медицинскую деятельность.
Кто определяет необходимый перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий?
Необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций.
Может ли пациент по своей инициативе бесплатно пройти обследование или получить лечение?
Медицинские услуги, выполняемые по инициативе пациента, необходимость которых не установлена лечащим врачом, оказываются на платной основе.
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи застрахованные в системе ОМС могут бесплатно пройти диспансеризацию – комплекс обследований, направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, а также профилактический медицинский осмотр.
Сможет ли гражданин, получивший полис в Белгородской области получить медицинскую помощь на другой территории РФ бесплатно?
Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации и является основным документом, по которому можно получить бесплатную медицинскую помощь в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Обращаем внимание! Экстренная помощь при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным гражданам и лицам без гражданства, без предъявления полиса ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи, а также любой медицинской организацией в случае внезапного ухудшения здоровья, представляющего угрозу жизни (острые внезапные боли, кровотечения, нарушения сердечного ритма, удушье и т.д.).
Может ли отсутствие полиса быть причиной отказа в медицинской помощи?
Независимо от наличия или отсутствие полиса ОМС, скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь согласно пункта 1, статьи 35 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и состояниях, требующих экстренного медицинского вмешательства, оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной системы здравоохранения гражданам бесплатно.
Порядок оказания медицинской помощи гражданину, не имеющему гражданства РФ?
Плановая медицинская помощь иностранным гражданам, не застрахованным по ОМС, оказывается на платной основе при состояниях и заболеваниях, не представляющих непосредственной угрозы их жизни, в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного медицинского страхования. Скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно. Не оказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказать, предусмотрена уголовная ответственность (статья 124 Уголовного кодекса Российской Федерации).
При обращении в регистратуру медицинской организации, для получения талона к врачу, у пациентов нередко требуют предъявить вместе с полисом ОМС паспорт. Законно ли это?
Да, в данной ситуации действия работников регистратуры совершенно обоснованны. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.(статья 94 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в системе персонифицированного учета осуществляется обработка определенных персональных данных о лицах, которым оказываются медицинские услуги, включая данные документа, удостоверяющего личность)
Ребенку первого месяца жизни, не имеющего полиса ОМС, отказано в лечении. Правомерно ли это?
Лечение детей в возрасте до 30 дней при отсутствии у него полиса ОМС может производиться по полису ОМС матери или других законных представителей.
Имеет ли право пациент на бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС по месту временного проживания?
Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации и является основным документом, по которому можно получить бесплатную медицинскую помощь в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования при заболеваниях и неотложных состояниях. Профилактические мероприятия проводятся по месту прикрепления застрахованного лица.
Если вы переехали на длительный срок в другой регион Российской Федерации, то для получения плановой медицинской помощи по новому месту жительства вам необходимо будет обратиться в поликлинику с заявлением о прикреплении по участково-территориальному принципу.
Кроме того, вы можете осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства. Для этого необходимо обратиться к страховщику как лично, так и через представителя по доверенности, с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации и включением в единый регистр застрахованных лиц. Либо возможно подать эти 2 заявления через портал Госуслуг.
Важно! Выбор (замена) страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, можно осуществить один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства. Выбор медицинской организации для прикрепления также можно осуществлять не чаще, чем 1 раз в год, из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.
Какую информацию обязана предоставлять медицинская организация пациенту?
Медицинская организация согласно ст. Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договора, заключенного со страховой компанией на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, предоставляет застрахованным лицам следующую информацию:
– перечень видов оказываемой медицинской помощи;
– показатели доступности и качества медицинской помощи;
– сведения о местонахождении и телефонах органов управления здравоохранением;
– копия лицензии на оказание соответствующих медицинских услуг;
– сведения о режиме работы;
– иную информацию, получаемую от страховой компании.
Кто решает вопрос об определении группы инвалидности и чем может помочь страховая компания?
Вопросы стойкой утраты трудоспособности и определения группы инвалидности находятся в ведении бюро медико-социальной экспертизы. Для решения данного вопроса необходимо обратиться к главному эксперту данной службы или министерство здравоохранения Белгородской области. Страховая медицинская компания обязана по заявлению застрахованного провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи и обеспечить защиту прав и законных интересов гражданина в случае их нарушения.
Высокотехнологичная помощь
Что такое высокотехнологичная медицинская помощь?
Это медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами. Это, в первую очередь, операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утверждается приказом Минздрава России. В Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи имеются 2 приложения по перечням высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС и бюджета.
Как получить специализированную (в т.ч. высокотехнологичную) медицинскую помощь за пределами региона?
Направление пациента в федеральные медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти для оказания специализированной медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) осуществляется на основании решения врачебной комиссии (ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер»), на которую направляет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Дополнительно информируем, что направление по форме 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 года №255, необходимо для получения медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на другой территории в государственных (за исключением федеральных медицинских организаций) и частных медицинских организациях, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, для получения специализированной медицинской помощи и его выдача осуществляется лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент прикреплен по участково-территориальному признаку. В этом случае пациент самостоятельно предварительно согласовывает возможность получения медицинской помощи по ОМС в выбранной им медицинской организации.
Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
Возможна ли очередь на прием к врачам – специалистам, оказание иных услуг в поликлинике?
При оказании плановой медицинской помощи (консультация, проведение лабораторных и диагностических исследований) возможно наличие очереди. Сроки ожидания оказания плановой медицинской помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. На территории Белгородской области условия оказания медицинской помощи, в том числе и сроки её ожидания, определены разделом VI программы госгарантий, утвержденной постановлением правительства Белгородской области. Срок проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
Срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Есть ли категории граждан, которые должны обслуживаться вне очереди?
Согласно федеральному законодательству и в соответствии пункта 3, раздела VI территориальной программы госгарантий правом внеочередного получения медицинской помощи пользуются следующие категории граждан:
– инвалиды, ветераны Великой Отечественной войны и приравненные к ним лица;
– почетные доноры России и СССР;
– Герои Советского Союза и Герои РФ;
– участники, подвергшиеся воздействию радиации вследствие Чернобыльской АЭС;
– дети из семей, имеющих 8 и более детей;
– ветераны боевых действий.
Имеет ли право пациент сменить участкового врача-терапевта в поликлинике по месту прикрепления?
Пациенту предоставляется возможность выбора медицинской организации и врача (терапевта участкового, педиатра участкового, врача общей практики, специалиста) не чаще одного раза в год, за исключением случаев переезда на новое место жительства. Порядок реализации права выбора медицинской организации утвержден приказом Минздрава РФ. Для этого необходимо обратиться с заявлением в медицинскую организацию.
Как пройти бесплатное обследование УЗИ? Как долго ждать?
УЗИ проводится бесплатно по полису ОМС по показаниям при наличии направления лечащего врача и в порядке очередности на данный вид обследования, путем постановки в журнал ожидания.
Срок проведения диагностических инструментальных (рентгеновские исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковые исследования) и лабораторные исследования при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
Если врач-терапевт ставит диагноз – подозрение на онкологическое заболевание. Как быстро можно попасть на консультацию к специалисту и на диагностические и лабораторные исследования?
В случае подозрения на онкологическое заболевание сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 3 рабочих дней. Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в этом случае не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований.
Кроме того, срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дней с момента постановки диагноза онкологического заболевания.
В какие сроки устанавливается диспансерное наблюдение?
Срок постановки на диспансерное наблюдение не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки диагноза при амбулаторном лечении либо после завершения стационарного лечения.
Участковый терапевт для постановки диагноза назначила мне УЗИ-диагностику, допплерографию сосудов и магнито-резонансную томографию. В поликлинике по месту жительства этих видов услуг нет. Где я могу пройти обследование, и будет ли оно платным?
Если в поликлинике по месту жительства нет необходимого оборудования, лечащий врач должен организовать бесплатное проведение необходимых пациенту диагностических услуг в другой медицинской организации с учетом выбора пациента, оформив соответствующее направление. Что касается условий оказания медицинской помощи, то УЗИ, ультразвуковая допплерография сосудов, магнито-резонансная томография (МРТ) – в случаях, когда без их применения невозможно поставить диагноз и определить тактику лечения предоставляются бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Неважно, проходите ли вы эти виды диагностики в своей поликлинике или в другой медицинской организации по направлению лечащего врача.
Какие сроки ожидания врача на дом после вызова?
Посещение больного участковым врачом на дому производится в течение 4-х часов с момента регистрации вызова в поликлинике согласно разделу VI территориальной программы госгарантий.
Вызвали скорую помощь, т.к. срочно нужна помощь врача. Когда она приедет?
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента её вызова.
Какой срок ожидания МРТ?
Срок проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения.
Можно ли по полису ОМС сделать протезирование зубов гражданину за счет средств ОМС?
В соответствии с базовой программой ОМС протезирование зубов граждан за счет средств ОМС не предусмотрено.
За счет бюджетных ассигнований бюджета Белгородской области в соответствии с законодательством Российской Федерации и Социальным кодексом Белгородской области осуществляется зубное протезирование отдельным категориям граждан, в том числе лицам, находящимся в стационарных организациях социального обслуживания.
В амбулаторной карте увидела недостоверную запись участкового врача о посещении и постановке диагноза. Кто-либо контролирует работу врачей поликлиники?
Проводится ведомственный контроль работы врачей заведующими отделениями, клинико-экспертными комиссиями и руководителем медицинской организации. Если в вашей электронной карте появились записи о посещении врача или постановки диагноза, которые не соответствуют действительности вы вправе:
– обратиться в медицинскую организацию в течение месяца с даты оформления записи в электронной карте;
– обратиться с заявлением в свою страховую медицинскую организацию, в которой вы застрахованы для проведения экспертных мероприятий.
Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры взрослого населения
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Диспансеризация проводится 1 раз в три года и с 39 лет ежегодно, включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания.
Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний) и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов в те годы, когда диспансеризация для данного гражданина не проводится. Регулярная диспансеризация и профилактические медицинские осмотры являются важнейшими массовыми и высокоэффективными медицинскими технологиями сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.
Где я могу пройти диспансеризацию?
Вы можете обратиться к участковому терапевту поликлиники по месту жительства, если Ваш год рождения подходит под возрастную группу людей подлежащих диспансеризации. Диспансеризация проводится с 18 лет 1 раз в три года, с 39 лет ежегодно.
Если я не смог пройти диспансеризацию по своему возрасту, могу ли я пройти профилактический медицинский осмотр?
с 18 летнего возраста проводится по ОМС:
- диспансеризация взрослого населения один раз в три года начиная с 18 лет и ежегодно с 39 лет;
- диспансеризация репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья проводится женщинам и мужчинам 18-49 лет один раз в год;
- углубленная диспансеризация взрослого населения проводится в течение года после перенесенного COVID-19 либо по инициативе гражданина;
- профилактические осмотры взрослого населения можно пройти 1 раз в год, если не была пройдена диспансеризация в текущем году.
Куда можно обратиться, чтоб записаться в школу сахарного диабета?
За информацией о школе сахарного диабета необходимо обратиться к участковому врачу либо эндокринологу медицинской организации, к которой Вы прикреплены.
Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров
Может ли быть очередь на плановую госпитализацию?
Возможно наличие очереди на плановую госпитализацию, сроки ожидания определены VI разделом территориальной программы госгарантий.
Когда пациента должны госпитализировать немедленно?
Пациент госпитализируется немедленно при состояниях, угрожающих жизни, а также в случаях возникновения особо опасных инфекций.
В каком случае госпитализировать пациента могут в одноместную палату?
В одноместные палаты больные могут быть размещены в первую очередь с учетом медицинских показаний. Условия пребывания повышенной комфортности оплачиваются дополнительно за счет личных средств граждан или иных других источников.
Могут ли родители находиться рядом с ребенком в стационаре?
Да, такая возможность в соответствии согласно разделу VI территориальной программы госгарантий предоставляется. При этом бесплатно питанием и койкой обеспечивается лицо, ухаживающее за госпитализированным ребенком в возрасте до 4-х лет (за ребенком старше трех лет – при наличии медицинских показаний).
Может ли быть очередь на госпитализацию в дневной стационар?
Порядок госпитализации пациента определяется руководителем медицинской организации. Возможно наличие очередности на госпитализацию в дневной стационар, но не более 5 дней со дня внесения в лист ожидания (раздел VI территориальной программы госгарантий).
Должны ли больных в дневном стационаре обеспечивать питанием?
За счёт средств ОМС питание в дневном стационаре не предусмотрено.
Права пациента
Кто может защищать права пациента?
Лица, в служебную обязанность которых входит защита прав пациента:
– должностные лица медицинской организации (главный врач, его заместители);
– должностные лица органов управления здравоохранением;
– росздравнадзор;
– роспотребнадзор;
– территориальный фонд ОМС;
– страховая медицинская организация;
– прокуратура;
– суд.
Лица, которые имеют право выступать в защиту прав пациента:
– сам пациент и (или) его представитель;
– страхователь (работодатель или орган исполнительной власти);
– территориальный фонд ОМС;
– страховая медицинская организация;
– общественные объединения, чьим уставом предусмотрены подобные действия.
Какие права имеют граждане Российской Федерации в области охраны здоровья, какими правовыми актами они определены?
А. Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 19).
- Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.23).
Б. Права застрахованных лиц в системе ОМС. Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326 –ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статья 16, определены права застрахованных лиц на:
- Бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории: Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта в объеме, установленном территориальной программой ОМС.
- Выбор и замену страховой медицинской организации.
- Выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.
- Защиту персональных данных.
- Возмещение страховой медицинской организацией и медицинской организацией ущерба, причиненного с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
- Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
- Получение от территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации и медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС.
В. Права пациента Ст. 18-26 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
- На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.
- На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
- На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
- На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
- На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
- На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
- На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
- На отказ от медицинского вмешательства.
- На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
- На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.
- На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.
- На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.
- На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
- На ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов.
- На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
Г. Права потребителя Федеральный закон от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».
Должен ли врач информировать пациента о его правах?
В соответствии с требованиями Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач обязан проинформировать пациента о его правах. Кроме того, информация о правах и обязанностях застрахованных лиц в сфере ОМС должна быть в обязательном порядке размещена во всех медицинских организациях, на сайтах страховой медицинской организации и медицинских организациях.
У пациента есть основания считать, что его права нарушены, если при получении медицинской услуги (помощи) имеют место следующие ситуации:
- Пациент столкнулся с неуважительным и (или) негуманным отношением.
- Пациент поставил в известность медработника о своем желании воспользоваться любыми из прав пациента и при этом встретил игнорирование или противодействие.
- Перед проведением любого медицинского вмешательства не было получено его добровольное информированное согласие (при этом неважно, заявлял пациент о своем желании воспользоваться данным правом или нет).
- В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания пациенту и членам его семьи не сообщено об этом медработником (за исключением случаев, когда пациент запретил сообщать им об этом и (или) назначил лицо, которому должна быть передана такая информация).
- Если установлены признаки ненадлежащего качества медицинской услуги или причинения вреда здоровью в процессе ее оказания.
Что такое добровольное информированное согласие?
Статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») определено, что информированное добровольное согласие, это – согласие пациента, или его законного представителя, на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной информации в доступной для пациента форме о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Медицинское вмешательство – это любая медицинская услуга (осмотр, прием лекарств, инъекции, операции, физиотерапевтические процедуры и др.). Информированное добровольное согласие или отказ от него оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, медицинским работником и хранится в медицинской документации пациента.
Что такое право на информацию о состоянии своего здоровья?
В соответствии со статьей 22 Основ каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Могут ли отказать родителям в предоставлении какой-либо информации о характере заболевания ребенка?
Такой отказ правомерен, если возраст ребенка старше15 лет, когда сведения о состоянии здоровья человека медицинские работники имеют право предоставлять третьим лицам (в том числе родителям пациента) только с его разрешения, либо по постановлению следователя или судьи.
Можно ли отказаться от медицинского вмешательства?
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных Статьей 20 Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется в письменной форме, подписывается гражданином (законным представителем) и медицинским работником, содержится в медицинской документации.
Имеет ли право пациент знакомиться с медицинской документацией?
В соответствии со статьей 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну (статья 13 Основ).
Можно ли сделать копию своей медицинской карты?
В соответствии с требованиями части 5 статьи 22 Основ, по заявлению пациента ему обязаны предоставить копию медицинского документа. Это его право, поэтому объяснять, зачем эта копия ему нужна, или решать технические проблемы копирования, пациент не обязан.
Что относится к понятию вреда при некачественном оказании медицинской помощи?
Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ст. 98 Основ). Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и в порядке, установленных законодательством РФ. Имущественный (материальный) ущерб – это расходы на оплату медицинской помощи, понесенные в связи с причинением вреда различной тяжести здоровью.
Данные расходы включают в себя расходы на лечение и приобретение медикаментов. Кроме того, при причинении гражданину увечья или ином повреждении здоровья возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы на дополнительной питание, приобретение лекарственных средств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии. Подтверждением вышеуказанного будут служить документы, подтверждающие повреждение здоровья (справки МСЭК, заключения специалистов, квитанции, чеки, врачебные рекомендации о приобретении лекарств).
Моральный вред – это (согласно Статье 151) физические или нравственные страдания, причиняемые гражданину нарушением его личных неимущественных прав либо возникающие в результате посягательства на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага. Решение о возмещении вреда принимается судом.
Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
У пациента есть основания считать, что медицинская помощь (услуга) оказана некачественно, если:
– Не получено информированное добровольное согласие пациента на вмешательство и (или) нарушены иные его права и законные интересы.
– При оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара не соблюдены федеральные стандарты медицинской помощи, установленные по конкретному заболеванию.
– Пациент не своевременно был проконсультирован необходимым врачом-специалистом, либо врачом не были проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
– Пациент при наличии медицинских показаний не своевременно госпитализирован и (или) не переведен в другое профильное отделение или учреждение.
– Есть признаки ухудшения состояния здоровья, предположительно связанные с некачественным выполнением медицинского вмешательства, развитие осложнений.
Если пациент считает, что оказанная медпомощь была некачественной, что делать?
Необходимо застрахованному лицу с заявлением обратиться в СМО, в которой он застрахован. В месячный срок сотрудники страховой компании проведут экспертизу качества оказанной медицинской помощи с запросом и анализом медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта).
После операции возникло осложнение, кто должен оплатить лечение данного осложнения, если оно возникло по вине медицинского учреждения?
Сначала необходимо установить факт некачественного оказания медицинской помощи. СМО на основании жалобы застрахованного лица (законного представителя) организует по медицинской документации проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Если будет установлен факт нарушения процесса оказания медицинской организации, то СМО применит к медицинской организации финансовые санкции.
Возмещение затраченных пациентом денежных средств осуществляется за счет МО, где установлен факт оказания некачественной помощи. Также гражданин может обратиться с иском в суд на возмещение материального и морального вреда.
Считаю, что в дермато-венерологическом диспансере мне была оказана неквалифицированная медицинская помощь, следствием чего является мое нынешнее неудовлетворительное состояние. Куда обратиться за помощью?
Финансирование медицинских услуг этого профиля осуществляется за счет средств бюджета, поэтому специалисты СМО не вправе провести экспертизу качества, оказанной Вам помощи. Необходимо обратиться к руководителю медицинского учреждения, или в министерство здравоохранения Белгородской области, или в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения по Белгородской области для организации проведения экспертных мероприятий.
Имеют ли инвалиды Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий какие-либо особые льготы при лечении?
Данная категория граждан имеет право на внеочередное получение медицинской помощи.
Платная медицинская помощь
О возможности возмещения средств за оплату медицинских услуг в медицинских организациях Белгородской области.
Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, гарантированные территориальной программой ОМС должны быть бесплатными. При требовании оплаты за конкретные услуги следует предварительно проконсультироваться по телефону «горячей линии» СМО или ТФОМС о правомочности оплаты. Если услуга оплачена, необходимо написать заявление в страховую компанию и приложить платежные документы для рассмотрения правомерности оплаты медицинских услуг и возможности возмещения затрат застрахованному лицу.
При стационарном лечении лечащим врачом предложено приобрести за свой счет дорогостоящее лекарство. Правомерно ли это?
В отделении стационара Вы можете ознакомиться с утвержденным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, где указаны медикаменты, которые при лечении в условиях стационара для пациента бесплатны. Также по решению комиссии медицинской организацией могут быть приобретены медикаменты, не входящие в Перечень, а также могут по желанию пациента приобретаться за его счет.
О возмещении затрат за металлоконструкции для оперативного лечения.
Изделия медицинского назначения, в том числе металлоконструкции, используемые при оказании медицинской помощи в условиях стационара, оплачиваются за счет средств ОМС. В случае их оплаты, пациент может обратиться в СМО для рассмотрения вопроса возмещения их стоимости.
Можно ли сделать по ОМС замену хрусталиков?
Реконструктивно-пластические операции на органах зрения (в данном случае – имплантация хрусталика) оплачиваются за счет средств ОМС, с последующей их бесплатной установкой при проведении операции.
Может ли больной получить деньги, которые незаконно получены с него в медицинской организации?
Права граждан Российской Федерации в системе ОМС предусматривают возможность предъявления ими исков к медицинским организациям по материальному возмещению причиненного по их вине ущерба. К этому относится и незаконное получение оплаты за оказание медицинских услуг в рамках программ ОМС. В этом случае можно обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, чтобы она провела работу по возврату денежных средств.
В поликлинике за выписку рецепта на очки с меня взяли деньги, хотя полис ОМС был при мне. Правомерно ли это?
Подбор очков в медицинских организациях системы ОМС оплачивается за счет средств ОМС. Если потребовали оплатить данную услугу из личных средств, необходимо обратиться за защитой в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.
Прошу оказать материальную помощь для покупки мужу лекарства, так как, несмотря на обязанность медиков выдавать его бесплатно, мне отказывают, ссылаясь, что в медицинской организации нет денег.
Материальную помощь страховая компания оказать не может, так как по существующему законодательству они оплачивают медицинскую помощь (страховые случаи), оказанную медицинскими организациями, входящими в систему ОМС. В случае, если Ваш муж имеет право на льготное лекарственное обеспечение, но получил отказ в выдаче лекарственных препаратов, Вы вправе обратиться в Минздрав Белгородской области.
Сын госпитализирован в больницу скорой медицинской помощи. Для уточнения диагноза необходимо провести компьютерную томографию головного мозга. В самой больнице томографа нет, нам предложили оплатить транспортировку больного в Диагностический центр и обратно, хотя у сына есть полис ОМС. Если мы заплатим и принесем чек, вернет ли нам страховая компания эти деньги?
В данном случае речь идет об исследовании, которое необходимо больному по медицинским показаниям, и просьба медицинской организации к родственникам пациента оплатить транспортные расходы неправомерна. В распоряжении больниц скорой медицинской помощи имеется собственный санитарный транспорт.
Кроме того, в городе работает служба скорой помощи, которая может предоставить транспорт для перевозки пациента. Разделом VI территориальной программы госгарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи, определен порядок предоставления бесплатного оказания гражданам транспортных услуг. В случае оплаты за счет средств пациента указанных транспортных услуг, застрахованный по ОМС гражданин может с письменным заявлением обратиться в страховую компанию для рассмотрения возможности о возмещении.
Оплачивается ли генетическое исследование плода на синдром Дауна из средств обязательного медицинского страхования?
Если данное диагностическое обследование необходимо беременной женщине по медицинским показаниям, то лечащий врач должен выписать направление в генетическую лабораторию. В соответствии с Территориальной программой госгарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи, медицинская помощь при беременности, в том числе консультация врача-генетика и генетическая диагностика предоставляются бесплатно. Если же данное исследование проводится по личной инициативе, то оплата осуществляется за счет личных средств.
Предоставляются ли косметологические операции бесплатно?
Косметологические услуги не являются предметом обязательного медицинского страхования и в системе ОМС не тарифицированы, т.е. они оплачиваются за счет личных средств граждан.
Возможно ли оказание помощи от страховой компании в приобретении импортного протеза для операции на тазобедренном суставе?
Операция по эндопротезированию суставов, в том числе с установкой импортного эндопротеза, предусмотрена Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи и возможна за счет средств ОМС. Прямые выплаты СМО застрахованным гражданам денежных средств на приобретение изделий медицинского назначения законодательством по ОМС не предусмотрены. Показания к операции и тип эндопротеза определяются лечащим врачом.
Лекарственное обеспечение
Может ли пациент бесплатно получить лекарства при лечении в амбулаторных условиях?
При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях лекарственное обеспечение осуществляется за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации.
Может ли пациент бесплатно получить лекарства при лечении в круглосуточном стационаре или в дневном стационаре, стационаре на дому?
При оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневных стационарах всех типов пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение согласно Перечню лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов территориальной программы госгарантий, утвержденной постановлением правительства Белгородской области.
Бесплатное лекарственное обеспечение
Необходимо ли при нахождении в стационаре получать бесплатные лекарственные средства в аптеке для лечения основного или сопутствующих заболеваний, в том числе и по которому поставлена инвалидность, так как лечащий врач рекомендует их получить по льготному рецепту, ссылаясь на отсутствие лекарственных средств в больнице?
Нет. Лекарственное обеспечение в стационаре предоставляется в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в соответствии с диагнозом по основному и сопутствующим заболеваниям. Поэтому дополнительные лекарства, предусмотренные для амбулаторного лечения, на время пребывания в стационаре приобретать не нужно.
Какой срок действия льготного рецепта?
Лечащий врач выписывает льготный рецепт сроком на 1 месяц. Возможна выписка льготного рецепта сроком на 2 месяца по согласованию с врачебно-экспертной комиссией, с указанием дозы препарата, достаточной на 2 месяца лечения.
Если для лечения, кроме бесплатных лекарственных средств, врач рекомендует дополнительно витамины, биологически активные добавки, диетические продукты, возможно ли получение их так же бесплатно?
Выписка льготных рецептов осуществляется на лекарственные средства согласно Перечню лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также с 50% скидкой, утвержденному Минздравом РФ. Биологически активные добавки и диетические продукты не входят в соответствующий перечень и не могут быть выписаны по льготному рецепту.
Существует ли орган по проверке качества лекарственных средств
В системе федеральных органов исполнительной власти является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения по Белгородской области, которая осуществляет надзор и контроль качества лекарственных средств.
Ограничено ли количество упаковок лекарства, отпускаемых аптекой по одному рецепту?
Количество и доза лекарства в каждом конкретном случае определяются лечащим врачом, исходя из диагноза заболевания и состояния больного, и указываются в рецепте. Аптека обязана выдать Вам назначенное лекарство в точном соответствии, в том числе и по количеству, с предъявленным рецептом.
Если я потеряю рецепт, значит ли это, что я останусь без бесплатных лекарств?
В случае утери рецепта обратитесь к врачу, выписавшему рецепт. Вы сможете получить новый рецептурный бланк с назначением. Чтобы предотвратить выдачу бесплатного лекарства другому человеку (например, лицу, нашедшему рецепт), врач должен сделать пометку в вашей амбулаторной карте и направить информацию об утере в фармацевтическую организацию.
Возможна ли выписка бесплатных лекарств родственникам инвалида?
Нет, государственная социальная помощь распространяется только на инвалидов и соответствующие категории лиц, указанных в 122 Законе РФ, как получателей НСУ.
С какого времени при оформлении инвалидности гражданин будет иметь право на получение бесплатных лекарств?
С даты назначения Социальным фондом России (Фонд Пенсионного и социального страхования РФ) ежемесячной денежной выплаты. С этого момента Вы сможете получать назначаемые Вам врачом лекарства.
Может ли фельдшер выписать рецепт на бесплатные лекарства?
Чтобы фельдшер мог выписать льготные лекарственные средства, он должен быть включен в регистр врачей (фельдшеров), имеющих такое право.
Можно ли получить льготные рецепты заочно?
Присутствие больного при выписывании льготных рецептов необходимо. Только после осмотра врач может сделать вывод о том, в каких лекарственных средствах в данный момент нуждается пациент. Лечащий врач производит оценку состояния пациента, определит те лекарственные средства, которые ему необходимы на данный момент, разовую и суточную дозу препарата. Получить в аптеке по выписанному рецепту препараты может любой член семьи, или иное лицу по усмотрению больного.
Какой суммой ограничена возможность получать бесплатные лекарственные средства?
Каких-либо ограничений не существует и стоимость Вашего лечения зависит от стоимости лекарств и назначений Вашего лечащего врача. Для Вас лечение в любом случае будет бесплатно.
Какой срок действия льготного рецепта?
Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача, в том числе отпускаемые бесплатно или со скидкой, за исключением рецептов на наркотические средства и психотропные вещества, действительны в течение 2-х месяцев. Аптечным учреждениям запрещается отпускать лекарственные средства с истекшим сроком действия рецепта за исключением случаев, когда срок действия истекает в период нахождения рецептов на отсроченном обслуживании в аптеке.
Могут ли выписать лекарства на весь период пребывания в санатории?
В случаях, когда курс лекарственной терапии при лечении некоторых хронических заболеваний, имеющих затяжной характер (в том числе диабет, ряд заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.), совпадает с периодом пребывания больного в санатории, лечащий врач должен выписывать рецепты на лекарственные средства на весь период пребывания в санатории. В период нахождения в санатории, лечение, назначенное лечащим врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, может корректироваться лечащим врачом санатория с учетом назначенного санаторно-курортного лечения, предусмотренного соответствующим стандартом.
На какую сумму можно получить лекарства в течение месяца, года?
В настоящее время в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.12.2004г. №328 "Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан" количество выписываемых льготных рецептов не ограничено.
Что делать, если в аптеке отказываются выдать необходимое лекарство по льготному рецепту?
Такая ситуация возможна только в случае, если данного лекарства временно нет в аптеке. У вас есть право выбора. Вы можете взять аналог необходимого вам лекарства с другим торговым названием, практически у каждого препарата такие аналоги имеются. Второй вариант, подождать, когда в аптеку поступит именно то лекарство, наименование которого указано в рецепте. Аптека должна поставить вас на учет и известить о поступлении нужного лекарства. Срок ожидания при отложенном спросе не может превышать десяти дней. Ответственность за обеспечение пациента, оставившего рецепт в аптеке, ложится на руководителя аптечного учреждения. Случаи необоснованного отказа в приеме рецепта на отсроченное обслуживание оцениваются как несоблюдение аптекой лицензионных требований и условий.
Мне предоставлено право на бесплатные лекарства. Могу ли я по льготному рецепту получить любое лекарственное средство?
Нет, не можете. Бесплатно вам могут выписать лишь те препараты, которые включены в Перечень лекарственных средств, предназначенных для льготного отпуска. Для федеральных льготников (инвалидов) такой перечень утвержден Министерством здравоохранения РФ, для региональных – правительством Белгородской области. Эти перечни содержат достаточно количество наименований препаратов, чтобы обеспечить оказание необходимой лекарственной помощи больных при любом заболевании. Необходимо помнить: рецепты на лекарства выписываются врачами строго по медицинским показаниям, а не по желанию пациентов.
Кто формирует Регистр лиц, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение?
Федеральный регистр (инвалиды) – это список лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, который формируют и ведут Территориальные отделения Социального фонда (ранее ПФР). В территориальных органах Социального фонда работают клиентские службы, где специалисты осуществляют прием граждан и могут дать подробные разъяснения по вопросам учета в Регистре. Консультацию можно получить также в территориальных органах социальной защиты населения.
Региональный регистр (лица с определенными заболеваниями не имеющие инвалидность) формируется в медицинской организации по месту прикрепления.
Кем утверждается Перечень лекарственных средств для бесплатного лекарственного обеспечения?
Перечень лекарственных средств утверждается Минздравом Российской Федерации.
Кто выписывает рецепты на бесплатные лекарственные средства
Правом выписки рецепта обладают участковые врачи (терапевты, педиатры, врачи общей практики), врачи – специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений.
Что делать, если лекарственное средство не входит в утвержденный Перечень, но оно остро необходимо больному?
В случае, если лекарственное средство не входит в Перечень, но оно жизненно необходимо больному, врач согласовывает решение выписать рецепт с клинико-экспертной комиссией медицинской организации.
Где и как можно узнать о врачах, имеющих право на выписку бесплатных лекарств?
Список врачей, имеющих право на выписку рецептов, определяется в установленном порядке министерством здравоохранения Белгородской области, и имеется в медицинской организации, предоставляется по требованию пациента, прикрепленного к данной медицинской организации для получения первично медико-санитарной помощи.
Врач мне говорил, что не может выписать лекарство, потому, что у поликлиники нет денег. Это правда?
Поликлиника сама не несет никаких финансовых расходов по льготному лекарственному обеспечению. Лекарственные препараты для льготного обеспечения централизовано закупаются Министерством здравоохранения за счет средств федерального и областного бюджетов. Поэтому временно могут быть вопросы по финансированию, однако по решению Минздрава Белгородской области лекарственные средства могут быть перераспределены между медицинскими организациями.
Какие документы необходимо предъявить в аптеке при получении ЛС помимо рецепта?
Предъявления дополнительных документов не требуется. Достаточно предъявить рецепт.
Как поступить в случае отказа аптечного учреждения в предоставлении лекарств по рецепту в рамках Программы?
В таком случае необходимо срочно поставить в известность лечащего врача.
Кто может получить в аптеке лекарственные средства по рецепту, кроме самого больного
Лекарственные средства по рецепту имеет право получить любой гражданин, которому пациент передает рецепт, если невозможно получение лично по состоянию здоровья или иной причине.
Что делать с полученными и неиспользованными лекарствами
Любые неиспользованные лекарства могут храниться в течение срока их годности, указанного на упаковке. После окончания срока годности лекарственное средство подлежит утилизации. Возврат в аптеку их не предусмотрен.

