О полисе ОМС
Документом, подтверждающим право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, является полис ОМС. По полису можно получить медицинскую помощь в плановой форме в медорганизациях, к которым прикреплены застрахованные, и в других медицинских организациях по направлению лечащего врача. Также полис даёт право на получение неотложной и экстренной медицинской помощи во всех регионах страны.
Полис представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.
Полис единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации, выданный в соответствии с положениями Федерального закона, в редакции, действующей до 1 декабря 2022 года (далее - полис на бланке), действителен в течение всего периода действия и замены не требует.
При переоформлении и (или) утрате полиса на бланке замена бланка не производится.
Полис может быть выдан по запросу застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) (бланк запроса о выписке размещается в соответствии с форматами информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, которые опубликовываются на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса в форме выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе (далее - выписка о полисе), а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде) (далее - штриховой код), выполненного посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).
Выписка о полисе
Выписка о полисе (бланк выписки о полисе размещается в соответствии с форматами информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, которые опубликовываются на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") выдается в день подачи соответствующего запроса и содержит следующие сведения:
- фамилию, имя, отчество (при наличии);
- дату рождения;
- пол;
- гражданство;
- номер полиса;
- срок действия полиса (при наличии);
- штриховой код полиса;
- реестровый номер страховой медицинской организации;
- наименование страховой медицинской организации;
- контактный номер телефона страховой медицинской организации;
- субъект Российской Федерации, в котором выдан полис.
В составе штрихового кода содержатся следующие сведения о застрахованном лице из единого регистра застрахованных лиц:
- номер полиса;
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- пол;
- дата рождения;
- срок действия полиса (при наличии);
- тип штрихового кода (содержит "1");
- электронная подпись организации, сформировавшей штриховой код.
Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Российской Федерации, полис формируется без ограничения срока действия.
Территориальный фонд в течение одного рабочего дня со дня формирования реестровой записи единого регистра застрахованных лиц информирует о формировании полиса страховую медицинскую организацию, принявшую заявление.
Страховые медицинские организации при подаче застрахованным лицом или представителем (в том числе законным представителем) заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц и заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации на бумажном носителе:
- информируют застрахованное лицо в течение трех рабочих дней со дня получения сведений из территориального фонда о факте страхования и возможности получения выписки о полисе, содержащей, в том числе штриховой код, или внесения изменений в бланк полиса по видам связи для информирования, указанным застрахованным лицом в заявлении о включении в единый регистр застрахованных лиц и заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации;
- обеспечивают по запросу застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) выдачу выписки о полисе, содержащей, в том числе штриховой код, или внесение изменений в бланк полиса в соответствии с порядком, предусмотренным настоящими Правилами.
Ситуации, связанные с полисом ОМС
Что делать, если утерян полис (бумажный либо пластиковый)?
После 1 декабря 2022 года, при утрате полиса, замена бланка не производится. Полис выдается в форме выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе (выписка о полисе).
Получить выписку о полисе можно двумя способами:
- обратиться в страховую медицинскую организацию с заявлением об утрате полиса на материальном носителе и предъявить паспорт и СНИЛС;
- посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), сохранив на любой материальный носитель или распечатав.
Что делать с полисом при переходе на военную службу или приравненную к ней?
В случае перехода гражданина на военную или приравненную к ней службу он обязан приостановить действие полиса путем подачи заявления о приостановлении действия полиса обратившись лично или через представителя в любую страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, либо посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг.
Как приостановить действие полиса при переходе на военную службу или приравненную к ней?
- Приостановить действие полиса ОМС можно двумя способами:
- посредством обращения в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС лично или через представителя;
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг.
На какой срок выдается полис ОМС?
Согласно Правилам ОМС гражданам РФ полис формируется без ограничения срока действия.
Иностранным гражданам и лицам без гражданства постоянно проживающим на территории РФ формируется полис со сроком действия до конца текущего календарного года.
Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полис ОМС формируется со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Что делать, если закончился срок действия полиса иностранного гражданина?
По истечении срока действия полиса осуществляется переоформление полиса. Для этого иностранным гражданам необходимо лично или через представителя (в том числе законного представителя) обратиться в страховую медицинскую организацию и написать заявление о переоформлении полиса, предъявив документ, удостоверяющий личность, и документы, подтверждающие изменения.
В каких случаях могут отказать в страховании по ОМС?
Страховая медицинская организация может отказать в страховании по ОМС, если при подаче заявления о выборе/замене страховой медицинской организации и о включении в единый регистр застрахованных лиц гражданин предъявил не все необходимые документы или срок действия некоторых из них истек.
Также страховая медицинская компания может отказать в замене страховой медицинской организации, если гражданин обратился с заявлением о выборе/замене страховой медицинской организации чаще чем один раз в течение календарного года до 1 ноября, а также в период с 1 ноября по 31 декабря при смене регистрации по месту жительства в пределах региона проживания.
Что делать с полисом при смене фамилии, имени или отчества?
При изменении фамилии, имени или отчества осуществляется переоформление полиса.
Для этого необходимо лично или через представителя (в том числе законного представителя) обратиться в страховую медицинскую организацию и написать заявление о переоформлении полиса, предъявив документ, удостоверяющий личность, и документы, подтверждающие изменения.
Нужно ли менять полис, если поменялось место жительства?
Замена полиса ОМС при изменении места постоянной регистрации в пределах одного региона не производится.
При изменении места жительства в пределах одного региона застрахованное лицо или его представитель (в том числе законный представитель) информирует страховую медицинскую организацию об изменении места регистрации по месту жительства с предъявлением документов, подтверждающих изменения.
Если у Вас произошла смена регистрации или фактического проживания (за пределами региона), Вы можете осуществить выбор или замену страховой медицинской организации по новому месту жительства. Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию лично либо через представителя по доверенности.. Так же подать заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и включении в единый регистр застрахованных лиц можно через портал Государственных муниципальных услуг (функций).
Нужно ли менять полис, если произошла замена паспорта по возрасту (14, 20 или 45 лет)?
При замене паспорта по достижению возраста 14, 20 или 45 лет либо при получении нового паспорта в связи с утерей полис обязательного медицинского страхования менять не нужно. Однако необходимо уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменениях, чтобы актуализировать данные полиса.
Что делать, если не отображается полис на Госуслугах?
Для отображения полиса ОМС на ЕПГУ необходимо выдать согласие на получение данных о полисе ОМС повторно:
- Для этого нужно перейти в приложение «Госуслуги» «профиль» / «Согласия и доверенности» / «Согласия» / «Минцифры» /«Отозвать согласие» / выбрать причину по которой Вы его отзываете (например: «Не понимаю, для чего это нужно»). Через 15-20 минут (это важно) по вышеуказанному пути пройдите до этапа «Минцифры» / «даю согласие».
- Получить данные из Федерального Фонда ОМС. Для этого необходимо перейти в приложение «Госуслуги» «профиль» / здоровье / полис ОМС / запросить данные из ФФОМС.
Что делать, если на Госуслугах не отображается полис ребенка, достигшего 14 лет?
В личном кабинете полис ребенка не отображается, так как только родители ребёнка младше 14 лет могут посмотреть информацию о здоровье ребёнка на портале «Госуслуги» в электронной медицинской карте. Дети старше 14 лет могут самостоятельно получить информацию в разделе «Здоровье» через личный кабинет на портале «Госуслуги» после подтверждения учетной записи (онлайн через банк или в центре обслуживания).
Доступ к электронным медицинским документам ребёнка на портале «Госуслуги» описан на сайте портала в разделе «Как посмотреть медицинские документы ребёнка».
Как поменять страховую медицинскую организацию при смене места жительства за пределами региона?
Если Вы переехали на постоянное место жительства в другой регион Вы можете осуществить выбор страховой медицинской организации из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций этого региона. Информацию о страховых медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования, можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования региона пребывания.
Осуществить выбор или замену страховой медицинской организации Вы можете, обратившись с заявлением лично в выбранную вами страховую медицинскую организацию, либо заполнить заявление на портале Госуслуг в разделе «Здоровье" - "Управление полисом ОМС» - "Изменить страховую компанию".
Как получить выписку об оказанных медицинских услугах по ОМС и их стоимости?
Выписку об оказанных медицинских услугах по ОМС и их стоимости можно получить следующими способами:
- обратившись лично или через представителя (в том числе законного представителя) с заявлением в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС;
- посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг.
Возможно ли возмещение денежных средств за оказание медицинской помощи на платной основе?
Для рассмотрения возможности возмещения гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, где он застрахован, с заявлением и копиями документов, подтверждающих оплату медицинских услуг полученных:
- в амбулаторно-поликлинических условиях самостоятельно при нарушении сроков ожидания при условии отражения в медицинской документации
- во время нахождения в стационаре при покупке лекарственных препаратов и медицинских изделий при условии отражения в листе назначений, а также прохождении диагностических исследований, включенных в стандарт лечения пациента на платной основе.
После получения заявления страховая медицинская организация проводит экспертизу и принимает решение о возмещении затраченных средств. Возмещение осуществляет медицинская организация, где проходило лечение. Сумма возмещения соответствует фактически использованным средствам.
Если гражданин заключил договор на оказание платных медицинских услуг, предусматривающий возможность их получения по полису ОМС, возмещение не производится. Также не возмещаются средства за препараты, приобретенные в период амбулаторного лечения.
Куда нужно обращаться с жалобой на если качество оказания медицинской помощи?
Застрахованному лицу необходимо обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован, для проведения экспертных мероприятий. В месячный срок сотрудники страховой компании проведут экспертизу качества оказанной медицинской помощи с запросом и анализом медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта). При необходимости срок рассмотрения обращения может быть увеличен еще на 30 дней.
Если после получения результатов проведенной экспертизы гражданин будет не согласен с ответом, то он имеет право обратиться с заявлением на проведение повторной экспертизы в территориальный фонд ОМС.
Выбор и замена СМО
На территории Белгородской области осуществляют деятельность две страховые компании: Филиал АО «МАКС-М» в городе Белгороде и Белгородский филиал ООО «МСК «ИНКО-МЕД».
Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, можно осуществлять один раз в год до 1 ноября. Чаще изменить страхование возможно в случае смены места жительства. Сделать это можно при помощи ЕПГУ самостоятельно либо в пункте выдачи полисов.
Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями, для лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - его законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. В случае подачи в соответствии с частью 1 статьи 46 настоящего Федерального закона № 326-ФЗ застрахованным лицом заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц заявление о выборе страховой медицинской организации подается им одновременно с заявлением о включении в единый регистр застрахованных лиц. Порядок подачи и формы заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, страховая медицинская организация обеспечивает внесение сведений, указанных в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлении о включении в единый регистр застрахованных лиц, в единый регистр застрахованных лиц и предоставляет по запросу застрахованного лица выписку из единого регистра застрахованных лиц, содержащую сведения о полисе. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ вправе осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации) или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении) путем подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ. Если застрахованным лицом не было подано заявление о замене страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой оно было застраховано ранее.
В случае изменения места жительства застрахованного лица и отсутствия по новому месту жительства застрахованного лица страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, или прекращения действия договора о финансовом обеспечении со страховой медицинской организацией лицо, не подавшее заявление о замене страховой медицинской организации, считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.
После прекращения действия договора о финансовом обеспечении в соответствии с частью 17 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и на период до выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации территориальный фонд направляет сведения об указанных застрахованных лицах в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, в порядке, установленном частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ. При этом у застрахованного лица сохраняется право выбора страховой медицинской организации.
Обязательное медицинское страхование ребенка
Обязательное медицинское страхование ребенка со дня его рождения и до дня государственной регистрации его рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы его мать или другой законный представитель. Обязательное медицинское страхование ребенка со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. В случае, если для ребенка одним из его родителей или другим законным представителем не выбрана страховая медицинская организация, обязательное медицинское страхование со дня государственной регистрации его рождения и до выбора страховой медицинской организации осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы его мать или другой законный представитель. В случае, если мать и другие законные представители ребенка относятся к лицам, призванным (поступившим) на военную службу или приравненную к ней службу, обязательное медицинское страхование ребенка со дня государственной регистрации его рождения и до выбора страховой медицинской организации осуществляется страховой медицинской организацией, определенной территориальным фондом
Выбор врача и медицинской организации
При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьей 25 настоящего Федерального закона № 323-ФЗ, а также с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе".
(часть 8 в ред. Федерального закона от 30.04.2021 N 131-ФЗ)
Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи происходит в соответствии с приказом Минздрава России от 14.04.2025 года № 216н.
Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи происходит в соответствии с приказом Минздрава России от 14.04.2025 года № 215н.
